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资料图片:近年来,刘少奇视察三河北省冀东地区的唐山、峡工程坝址地址结构
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添加时间:2017/11/13 21:52:29

1955年保健站刚刚建立之初就规定,社员每人每年出五角钱作为保健费,“不由本人出钱,是按照人口比例计算,41.5%是给保健站计劳动公分,58.5%是由公益金项下支出,也就是按照每个社员出工二分八厘七钱三角”。这实际上是一种强制保险,带有社会保险的性质。

我们问村民:“村干部最近一年跟您或者村里其他人闹过矛盾吗?”

也有人指出,面对如此庞大的农民群体,任何一项社会保障措施将会为将来的财政压力埋下伏笔。因为社会保障的发展有一条“刚性法则”,即社会保障项目一旦设立,往往会使其受众习惯于享受此待遇,而使得撤销此一项目时会遭遇广泛的反对,造成骑虎难下之局面。这一考虑不无道理,也戳到了农村社会保障建设的痛处:资金问题。如果国家不给予资金支持而只是组织引导倡导,那么结果往往就是春建秋散。然而,国家要是负责,那么巨大的财政支出迎面而来。因为,哪怕一项细微的支出如果乘以9亿,也将成为一个天文数字。在此情况下,国家面临着两难选择。这个两难问题,说实话,专家们并没有提出很好的解决方案。

(二)改革前后社会保障格局变化:农民进城,社保下乡?

经济核算体制的变化导致医患利益从对立转为一致,直接推动了医疗预防工作和环境卫生工作的开展,也有效改善了医患关系,调动了医务人员的工作积极性。加之当地的社会救济制度和公社挂账制度的配合作用,米山保健站在二十多年的时间内起到很大的积极作用,是有制度保障的。必须指出的是:官僚体制也在某种程度上起到了保护推动作用。

然而,医疗救助不是没有问题。首先就是救助资格的审查不是一个简单的问题。哪些人应该救助?哪些人不应该救助?划分的标准如何制定?地区之间是否应该有差异?此外,救助额度,救助范围这些都是需要认真研究的问题。救助过程中可能出现的腐败和不公也是值得注意的。

转机出现在2002年10月19日,中共中央、国务院发布了13号文件,即《中共中央、务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》。13号文件规定了农村公共卫生工作的责任主体(政府),确立了卫生工作的时间表(2010年),资金来源(政府将负担一部分)。作为一份指导性的文件,它并没有对合作医疗制度做具体的规定和设计,但是就以上所提内容而言,这已是比较坚定而且清晰的行动框架了。此外,另外一个事件也在更大范围内促成了重建合作医疗的共识:2003年的“非典”公共卫生危机。此次危机所暴露的公共卫生体系的漏洞和农村卫生体系的衰败在全国范围内包括决策层凝聚了近年来,足够的共识去推动合作医疗的重建。

1.职工薪金:一部分“依靠家政劳动力的强弱,为了保证家庭生活的稳定,需粮多少由站内给以劳动记工”,秋后分粮;一部分给与现金。除此之外,保健站每年还拿出400个工作为劳动奖励。工资的高低是“根据技术高低、业务态度、工作成绩每年民主评议一河北省冀东地区的唐山、次(政治站长例外)”。一般医务人员的待遇都相对比较高,最低也不低于中等劳动力的收入。

总之,建立如此规模的社会保障体系,我们面临的将是一条布满荆棘、充满争议的道路。路漫漫其修远兮,吾辈亦将上下求索之。

以上做法固然能够帮助保健站勉强渡日,但是很难推动保健站进一步发展壮大,保健站自我发展的能力很弱,它必须依赖整个国家和地方财政形势的改善,而不能主动对社会产生积极的影响,不能产生良性互动,这样的体制在维持一段时间之后必然将走向僵化。

如果我们回顾中国农村建国之后的治理,我们就可以看出一些逻辑。

曾有人提议以农村医疗救助来取代合作医疗。因为农民的10元保费要花那么大力气收上来却只能在农民个人帐户中积累着而无法事先社会共济。因此不如直接取消不收,而国家和地方财政的30元钱成立一个救助基金,直接对有需要的人进行救助。

2.官僚体制能否保持运行顺畅是合作医疗能否正常运行的前提保障。在政治动员和社会相对封闭的计划体制下,采用非常规的手段或许能够在一定时间内保证保健站比较有效率的运作,但是一旦离开了特定历史环境,若要实现长期持续发展,则必须解决所有官僚体制共同存在的考核和激励等问题,而这一点我国尚没有好的办法,这一点因此也成为保健站的一大忧患。其实早在保健站建立不久以后,就出现了各种懈怠现象,根据我们的走访调查:走后门、吃关系药的现象在整个历史过程中相当频繁地发生,很大程度上损害了保健站的形象。

首先以各个乡及村的行政代表和卫生福利部门代表组成最高权力机构——联合保健委员会,行使决定权;下设正副主任委员、监察股、财经股、统计股,各司其职。保健委员名以上由委员会内部推举而非选举产生。保健委员会对纵向(县卫生主管部门和县医院)和横向(乡政府)两级负责。

除了采用西医西药,开展三土四自,大量采用中药和偏方进行医疗。到1977年,全公社有药材田150余亩,年回收药材三万余斤,采集各种药材六千余斤;全公社建立大小制药厂十五个,年产五十二种丸散膏丹和针剂药品三万余元;同时收集偏方、验方、草方三百多个。推广针灸治疗;采用针麻进行手术。

四、合作医疗与中国农村社会保障之破题

上述各种措施当中有很多不切合当地实际的地方,也体现了当时的浪漫主义时代特征。但是,这种开拓医疗资源的努力却无疑帮助当地提高了医疗水平。

保健站开展的主要工作有:日常门诊工作、定期巡回医疗、卫生统计和预防、爱国卫生运动及卫生宣传、妇幼保健工作、卫生推广和技能培训等等。比较有特点的是:

新型农村合作医疗建成以后将是全球规模最大的单项社会保障项目。中国农村社会保障制度建成后也将是全球规模最大的社会政策体系,至少从覆盖人群来看是如此:它将覆盖9.3751亿人口(2003年农村在册人口数)。

1.社员缴纳的保健费现金、社员缴纳的保健费工分。

上面的核算仅是我们所想到的,肯定不是全部。此外有很多成本是很难核算的。由是观之,合作医疗不能不说是一个昂贵的制度。当然,现在毕竟还处于试点阶段,我们也不能苛求一步到位。毕竟,新型合作医疗面临的制度环境较旧合作医疗而言更加复杂:基层农村组织和政治生态的变化、医疗管理体制的变化、农民差异性很大的需求和意识以及国家、地方不同的财政能力和意愿。

可以看出:尽管也有经营收入,但由于总额固定的保健费和上级考核的存在,保健站的经济利益主要来源于地区卫生状况的改善程度,即:病人越少他们的地位和收入越高;保健站每个医务人员的经济利

益同他们实际业务开展也没有直接联系,而必须通过对总体状况的评定来确定其收入高低。

其次,在农村其他保障措施尚未健全和相互配套之前,医疗救助会不会成为绿岛效应的牺牲品?截至2004年底,中国仅有8个省份全面建立农村最低生活保障制度,覆盖1206个县(市),享受农村低保人数达到496.37万。但这个数字和中国农村的贫困人口总数相比还只是个零头。此外,这八个省份均为沿海经济发达省份。农村的社会化养老一度非常引人注目,实际作用却令人生疑。按民政部《农村社会养老保险交费领取计算表》计算,投保2元/月的农民,交费10年后,每月可以领取养老金4.7元,15年后每月可以领取9.9元,这仅够买10斤大米。没有相关保障措施协助解决其他保障难题,单纯的医疗救助就象沙漠中的一块绿岛,会慢慢的受到侵蚀,最后难免也成为一块不毛之地。

需要指出的是:此时的“医疗合作”与正式的合作医疗相比,只免除基本费用,而吃药、住院等大部分支出还主要是自己负担。不过,正如上文指出的那样,某些社会弱势群体的医疗费用是可以给予补助的,另外,由于“医疗保健合同制”从1963年开始实行,农民付不起药费的,可以先挂帐,秋后由大队垫支,这样就给了农民最后的生命保障。

但是,该制度无法克服的问题是:

2005年8月10日,温家宝主持国务院常务会议研究加快建立新型农村合作医疗制度问题。这次会议有两点值得注意:其一,会议提出“到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度”,这比13号文件提出的2010年提前了两年。其二,中央和地方财政支持力度进一步加大,中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元,同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市),纳入中央财政补助范围。

而实际工作则由下属的联合预防保健站执行。站内设:正站长(政治)一人,副站长(兼医生)一人,中医二人,西医一人,调剂员一人,医助一人,合计一人,练习生一人,计九人。保健站内部分为:门诊部、药房、外科,在人员分工方面采取“专任兼职”的办法,每个人都担任两三种职务;并按地区划分卫生区和责任地段,安排责任医生、保健员和接生员;还在各个村点设立最基层非正式组织,每个村庄逐步配备赤脚医生和接生员等短训和业余卫生工作人员。

1998年,卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%。虽然这个数字比80年代末4.8%有了一定程度的提高,到与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比,差距依然很大。合作医疗的试点终究未成燎原之势。

新型合作医疗的试点就国家的决心、重视程度、范围规模而言,足以成为改革后国家在农村社会保障建WWW.AG2006.COM设中的最大动作。与此前有关部门在农村社会化养老和农村低保等机制的探索一起,我们可以清楚的看到中国农村的社会保障正在破题、构建。

“(大家)见面笑呵呵就过去呗,现在谁还用得着谁?”(受访对象DLT028)

这是一个简化的思路。从学术上讲医疗救助管理较合作医疗的管理简单的多。它不需要费时费力的宣传,不需要变相强制的、“引诱”农民加入。也不需要旷日持久的为每个农民建立并管理帐户和档案(尤其是哪些尚未事先计算机管理的地区)。医疗救助的成本是比较低的。这到也算是一种替代性思路。

3.其他问题。例如。优质医疗如何复制和扩散的问题。在计划体制下,保健站只需要完成当地官僚机构制定的任务就可以了,它不会也不可能产生扩张的意愿,优质资源不能扩散就导致整个社会的进步缺乏动力。

2003年的新型合作医疗试点已经不是第一次了。此前曾有过两次重建合作医疗的高潮。第一次出现在1994年。1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场苏州市教育局打造一社会管理成本经济体制若干问题的决定》中提出,要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国27个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。

1964年米山保健站有医务人员14名,学徒4名,其中只有一人是运城卫校凯时国际娱乐城毕业的,其他都是通过各种方式培训的——主要培训方式有:在职学习、带徒弟和培训(先后举办过针灸、疾病防疫、药材的采集种植、接生计划生育等十多次培训班)三种,到1963年已经建成包括医生、保健员、卫生员、疫情报告员在内的拥有450人的医疗队伍,平均每26个人就有一个卫生人员;1972、1973年为了巩固合作医疗,培训了36名赤脚医生、92名不脱产的生产队卫生员。

(三)核心问题——财务收支

3.上级拨款等。

我们的访谈需要在D村进行抽样,由于这个村子的门牌号比较乱,我们打算先找村干部了解一下村里的基本两岸三一是努力成为一个像父亲那情况。向导说,村长和支书基本不用考虑,因为他们合伙办了五六个高炉,天天在外边忙,就是他们的邻居也难得见到他们几面。村里的会计可能在家。

(三)合作医疗与农村社会保障之未来

(一)风雨试点路

合作医疗的管理运作机构是合作医疗制度运行成本的主要承担者。现将可具体核算的显性成本支出大致列出,以泽州合作医疗管理中心及其创富娱乐注册下属的管理站为例(一个合作医疗管理中心+17个乡镇管理站)。

“他干他的,我过我的(日子),井水不犯河水”(受访对象DLT014)

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